1.风险导向最低强度管理方案
2.晚期（进展期）甲状腺癌的风险导向考量
Risk-adapted Approach to Minimalist Management Opitions
风险导向最低强度管理方案
探索最低强度管理方案原因，低危患者数量增加
甲状腺腺叶切除 Lobectomy适用于部分低危患者，包括低危的PTC,FTC,MTC,OTC等[31]
此处引用自2025版本ATA指南2025 American thyroid association management guidelines for adult patients with differentiated thyroid cancer
引申阅读
2025版ATA中关于上述不同分型甲状腺癌 腺叶切除适应症：
PTC：初始手术范围由临床分期与风险分层决定（Recommendation 15）
- 单侧、cT1aN0M0：强烈推荐LT
- 单侧、cT1b-T2N0M0：首选LT，告知患者术后发现病理高风险特征时，可能需补充全切，医患共同决策
FTC：初始手术范围由临床分期与风险分层决定（Recommendation 15）
低风险、单侧、无淋巴结转移、无侵犯（cT1-2N0M0），可行LT
OTC：初始手术范围由临床分期与风险分层决定（Recommendation 15）
低风险、单侧、无淋巴结转移（cT1-2N0M0)，无高风险因素ETE\ETN等，可行LT
热消融术对低危PTC，可作为可行的管理方案[52,53]
此处引用文献：
[52]Orloff LA, Noel JE, Stack BC Jr, et al. Radiofrequency ablation and related ultrasound-guided ablation technologies for treatment of benign and malignant thyroid disease: an international multidisciplinary consensus statement of the American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section with the Asia Pacific Society of Thyroid Surgery, Associazione Medici Endocrinologi, British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, European Thyroid Association, Italian Society of Endocrine Surgery Units, Korean Society of Thyroid Radiology, Latin American Thyroid Society, and Thyroid Nodules Therapies Association. Head Neck 2022;44:633-660.、
射频消融及相关超声引导消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：美国头颈学会内分泌外科分会联合亚太甲状腺外科学会、意大利内分泌医师协会、英国内分泌与甲状腺外科医师协会、欧洲甲状腺协会、意大利内分泌外科单位学会、韩国甲状腺放射学会、拉丁美洲甲状腺学会及甲状腺结节治疗协会的国际多学科共识声明
文献主要相关内容
- 推荐意见3a：对于适合的甲状腺乳头状微小癌（PTMC）患者，若不适合手术、拒绝手术或拒绝主动监测，可考虑超声引导下的消融治疗。US-guided ablation procedures may be considered in patients with suitable primary papillary microcarcinoma who are unfit for surgery or decline surgery or active surveillance.
- 具体适应症标准：单发肿瘤直径≤1cm局限于甲状腺内无紧贴包膜或ETEFNA病理符合PTC，未见高风险亚型（高细胞性，鞋钉型等等）cN0符合患者意愿
- 治疗目标：非根治性治疗、RFA在PTMC中的目标并非完全根除肿瘤，而是组织疾病进展和避免手术治疗可作为主动检测的替代选项，适用于不愿意AS或对肿瘤存在焦虑的患者RFA后仍可能有残留病灶一项大型队列研究（n=414）显示，RFA后病灶完全消失率约88%，平均体积缩小率98.8%，区域进展率约3.6%
[53]Mauri G, Hegedüs L, Bandula S, et al. European Thyroid Association and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe 2021 clinical practice guideline for the use of minimally invasive treatments in malignant thyroid lesions. Eur Thyroid J 2021;10:185-197.
欧洲甲状腺协会与欧洲心血管及介入放射学会2021年临床实践指南：恶性甲状腺病变微创治疗的应用
内容类似
仔细权衡手术并发症的相关风险
原文：在考虑更积极的管理方案时，必须仔细权衡甲状腺手术（例如甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、血肿和甲状腺功能减退）[54]、放射性碘治疗（例如口干、涎腺炎和迟发性继发癌）[55]、以及长期促甲状腺激素抑制（其他疾病，如心房颤动和骨质疏松症，以及死亡）[56]的相关风险
手术并发症引用文献：
[54] Papaleontiou M, Hughes DT, Guo C, Banerjee M, Haymart MR. Population-based assessment of complications following surgery for thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2017;102:2543-2551. IF=5.4
1998-2011年 SEER数据库 22867例 DTC+MTC
一般性并发症6.5%：术后30天内发热、感染、血肿/出血、心肺事件（肺炎、心梗、气管插管/气管切开）、血栓栓塞事件。
甲状腺手术特异性并发症（术后31天-1年）12.3%：永久性甲旁减（10.5%）、声带麻痹（4.8%）
TT、LND均显著增加甲状腺特异性并发症风险（OR 1.59、1.43）
RAI并发症引用文献
[55] Fard-Esfahani A, Emami-Ardekani A, Fallahi B, et al. Adverse effects of radioactive iodine-131 treatment for differentiated thyroid carcinoma. Nucl Med Commun 2014;35:808-817. IF=1.4
2014年发表的一篇关于 RAI治疗DTC患者相关并发症的文献综述综述
早期并发症：
胃肠道反应 恶心、呕吐，发生率约30%（成人），儿童更常见。高剂量（≥5.55 GBq）时更明显，可用止吐药预防。 放射性甲状腺炎 颈部疼痛、肿胀，发生率10–20%，多见于甲状腺残留较多者。可用NSAIDs或糖皮质激素缓解。 唾液腺炎/口干 发生率约30%（成人），儿童<5%。与¹³¹I在唾液腺中浓聚有关。可用柠檬糖、咀嚼口香糖、毛果芸香碱等缓解，但刺激时机很重要（建议24小时后）。维生素E可能有一定保护作用。 骨髓抑制 白细胞和血小板一过性下降，发生率约25%，多在治疗后1–2个月达最低点。累积剂量>18.5–22.2 GBq时风险增加。 性腺损伤（男性） 精子减少、FSH升高，多为暂时性。累积剂量>18.5–29.6 GBq时可能持续升高。建议多次治疗前考虑精子冻存。 干眼症 泪腺功能受损，多为暂时性。rhTSH准备可能比T4停药方案影响更小。 鼻泪管阻塞 发生率约3.4–18%，累积剂量>11.1 GBq时显著增加，可导致溢泪。 晚期并发症：
并发症 主要表现与特点 白血病与二次实体癌 风险轻度增加，主要见于高累积剂量（>18.5–22.2 GBq）。白血病罕见，二次癌症（如结直肠癌、膀胱癌）风险在累积>40 GBq时显著升高。 放射性肺纤维化 见于弥漫性肺转移且接受多次高剂量治疗者，罕见但严重。建议进行剂量学限制（48小时全身潴留<2.96 GBq，红骨髓<200 cGy）。 永久性骨髓抑制 罕见，但多次治疗后可能出现轻度持续性血细胞减少。 慢性口干/唾液腺炎 少数患者可转为慢性，发生率4.4–20%。 慢性干眼症 部分患者泪腺功能可长期受损。 遗传效应 现有研究未发现RAIT后子代畸形率显著高于普通人群，但仍建议治疗后6–12个月再考虑妊娠。 少见但较为严重的反应：
低钙血症：继发性甲状旁腺功能减退
脑水肿：脑转移灶治疗时可出现
脊髓压迫：骨转移灶治疗时可出现
喉返神经麻痹：罕见
食管狭窄：胶囊意外滞留
肝肾功能不全
放射性膀胱炎
长期TSH抑制治疗相关风险
[56] Lillevang-Johansen M, Abrahamsen B, Jørgensen HL, Brix TH, Hegedüs L. Over- and under-treatment of hypothyroidism is associated with excess mortality: a register-based cohort study. Thyroid 2018;28:566-574.
这篇基于丹麦人群注册数据库的队列研究，系统探讨了甲状腺功能减退症（甲减）与全因死亡率的关系，重点分析了未治疗、治疗、以及治疗中过度与不足对死亡风险的影响。
1995-2011年 丹麦 235,168例至少有一次TSH检测的个体，中位随访7.2年，发现甲减患者2,908例，其中2,235例接受治疗，673例未治疗。
过度治疗组（TSH<0.3mIU/L) 每6个月TSH偏低→死亡风险增加18% （HR = 1.18（95% CI: 1.15–1.21；p < 0.0001））
甲状腺癌患者应由有经验的外科医师治疗，以最大限度降低并发症，获得良好临床结局[31]
原文：应将甲状腺癌患者转诊给每年实施大量甲状腺切除术（>25~50例）的外科医师，以最大限度降低手术并发症风险并提高获得良好临床结局的可能性
此处同样引自2025版ATA指南
Recommendation 6
Due to lower complication rates and improved outcomes on average associated with high volume thyroid surgeons (>25–50 thyroidectomies/year), patients with thyroid cancer should be offered referral to a high-volume surgeon, particularly for tumors requiring more extensive surgery. (Strong recommendation, Moderate certainty evidence)代表性研究：Sosa开展的一项全国住院患者样本库（HCUP-NIS）的研究中，超过80%甲状腺手术由低-中手术量医师完成（年手术例数≤29例），高手术量（≥30例）医师的并发症风险显著低于低手术量以及中低首数量者（7.5% vs 13.4% vs 18.9,p <0.001）
- Sosa JA, Wang TS, Yeo HL, et al. The maturation of a specialty: Workforce projections for endocrine surgery. Surgery 2007;142(6):876–883; doi: 10.1016/j.surg.2007 .09.005
以TSH抑制治疗为例，阐释观点：对于许多低危和中危患者而言，干预的风险很可能超过有显著治疗获益的可能性
原文：对于许多低危和中危患者而言，干预的风险很可能超过有显著治疗获益的可能性。例如，现行指南建议，对于并无明确证据显示持续性疾病（治疗应答极佳或不确定）的低至中危患者，应以促甲状腺激素水平处于正常参考范围内为目标；而对于有生化或结构性证据显示持续性或复发性疾病的患者，则应以促甲状腺激素水平低于参考范围为目标，因为对这些患者而言，抑制性治疗的获益可能大于风险[31]
此处参考文献同样为2025版ATA指南，不赘述
晚期（进展期）甲状腺癌的风险导向考量
Risk-Adapted Consider ations in Advanced Thyroid Cancer
原文：大多数甲状腺癌患者采用上述治疗方案后，长期预后极佳。然而，部分患者病情处于更为晚期，在治疗方面有其他考量。正如一份共识声明所述，晚期甲状腺癌包括所有甲状腺未分化癌病例，以及具有以下特征的分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌：颈部肿块巨大且无法手术；远处转移；放射性碘治疗无效；生化或结构性病变迅速增加；侵袭性组织学特征；或其他预示侵袭性行为的特征[57]
这一段内容少，主要讲了一下哪些情况符合晚期甲状腺癌，主要内容基于参考文献
[57] Shonka DC Jr, Ho A, Chintakuntlawar AV, et al. American Head and Neck Society Endocrine Surgery Section and International Thyroid Oncology Group consensus statement on mutational testing in thyroid cancer: defining advanced thyroid cancer and its targeted treatment. Head Neck 2022;44:1277-1300
美国头颈学会内分泌外科学组与国际甲状腺肿瘤学组关于甲状腺癌突变检测的共识声明：晚期甲状腺癌的定义及其靶向治疗
2022年的共识，主要贡献：首次系统性地从提出了“晚期甲状腺癌”的多维度定义（结构性/外科因素、生化因素、组织学/分子因素、临床判断），认为晚期≠远处转移，而是综合多维度后的判断，目标是解答临床问题：谁应该做NGS，谁应该启动靶向治疗。
结合NEJM综述以及2022年这篇专家共识，晚期甲状腺癌包括：
1. 所有ATC
2. 伴有以下特征的DTC及MTC：
- 颈部肿块（原发灶或区域淋巴结）巨大、侵袭性→无法手术 bulky inoperable neck disease肿瘤侵犯周围结构（气管、食管、喉返神经、大血管等），或颈部淋巴结负荷极大
- M1（包括纵隔转移） distant metastasis
- 碘治疗无效 radioactive iodine-refractory
- 生化或结构性病变迅速增加 rapidly increasing biochemical or structural disease快速的影像学进展，6个月内肿瘤体积翻倍生化标志物Tg、CEA、降钙素等6个月内数值翻倍
- 侵袭性组织学特征 aggressive histologic features如PTC的高细胞型（TCV）、柱状细胞型、鞋钉型（hobnail）、PDTC、高核分裂象/肿瘤坏死、Ki-67高标记指数等
- 其他侵袭性行为 other features that predict aggressive behavior如侵犯气道引起呼吸困难、侵犯神经导致功能丧失、脊髓压迫等，肿瘤范围造成的迫在眉睫的结构/功能威胁.